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VARICOCELE

O QUE É VARICOCELE?

Varicocele é a dilatação anormal de veias (varizes). Situam ao longo do funículo espermático (estrutura que comunica as estruturas de dentro do abdome até os testículos) e ao redor do testículo.


A varicocele é admitida como sendo a causa mais comum de infertilidade de causa masculina.

Nos adolescentes a incidência é de 15%. Nos casais que não conseguem engravidar pela primeira vez, por uma causa masculina, sua incidência é de 35% e naqueles que não conseguem uma gravidez por uma segunda vez sua incidência é de 81%.

Nem todos os homens com varicocele terão problemas para gerar filhos. Porém, uma vez detectado sua presença, é fundamental uma avaliação com um espermograma que poderá ser repetido seqüencialmente até definir se há ou não alteração na produção de espermatozóides (seja em número, motilidade ou forma dos espermatozóides).

O surgimento da varicocele pode ter uma predisposição individual, ou seja, o indivíduo já nasce com a tendência de apresentar as varizes a partir da adolescência. A maior incidência da varicocele no lado esquerdo está ligada à anatomia da veia espermática esquerda que desemboca em ângulo de 90 graus na veia renal esquerda (como um rio a drenagem de sua água fica prejudicada se for feita em ângulo reto com outro rio).

A veia espermática esquerda é mais longa que a direita, e desemboca em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que dilata o plexo pampiniforme. Além disso, a pressão transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme pode danificar as válvulas da veia espermática. Estas válvulas são importantes porque impedem o refluxo do sangue para os testículos. As válvulas só permitem o fluxo do sangue de baixo para cima.

Varicocele e infertilidade

A varicocele é admitida como sendo a causa mais comum de infertilidade no homem.

Na varicocele, várias veias tornam-se dilatadas, formando "varizes" ao redor do funículo espermático e do testículo. Assim, o sangue fica represado no testículo, levando ao aumento da temperatura testicular. Observe que os testículos estão situados numa bolsa escrotal ("saco") fora do corpo. Isto não é à toa e para que os testículos, que fabricam os espermatozóides, trabalharem adequadamente, a temperatura da bolsa escrotal deve estar cerca de 1ºC mais baixa que a temperatura do nosso corpo. Entretanto, na presença da varicocele, a temperatura aumenta e atinge a temperatura corporal. Além disso, o sangue represado armazena substâncias tóxicas. Como conseqüência, pode ocorrer diminuição da produção, da movimentação e do funcionamento dos espermatozóides, causando infertilidade (dificuldade para engravidar). Esta é a teoria mais aceita para explicar por que a varicocele causa infertilidade. Em alguns homens, a varicocele também causa dor e diminuição do tamanho dos testículos.

A varicocele acomete aproximadamente 15% da população masculina.

No universo de casos de homens com varicocele, nem todos terão problemas de fertilidade, mas no universo de homens inférteis a varicocele é a causa de infertilidade em cerca de 40% dos casos.

Nos casais que não conseguem engravidar pela primeira vez, por uma causa masculina, sua incidência é de 35% e naqueles que não conseguem uma gravidez por uma segunda vez sua incidência é de 81%.

Como já mencionando anteriormente, nem todos os homens com varicocele terão problemas para gerar filhos, porém, uma vez detectada sua presença, é fundamental uma avaliação com um espermograma que poderá ser repetido seqüencialmente até definir se há ou não alteração na produção de espermatozóides (seja em número, motilidade ou forma dos espermatozóides).

Cerca de 15% dos adolescentes têm varicocele (varizes internas na região do escroto), um problema que mais tarde interfere na fertilidade. Seria muito mais fácil descobrir este problema já na adolescência e tratar com uma microcirurgia. Mas, geralmente, os homens só vão descobrir este problema quando estão tentando ter filhos e não conseguem.


Diagnóstico

A maioria dos homens com varicocele não tem sintomas. Alguns ocasionalmente queixam de sensação de peso, dor ou aumento do volume escrotal.

Devido aos poucos sintomas existentes, o diagnóstico baseia-se no exame físico que o médico realiza. Este exame deve ser realizado com o paciente em pé, em ambiente tranquilo, em temperatura não refrigerada, o que favorece o relaxamento da musculatura local. A manobra de Valsalva (fazer força para aumentar a pressão abdominal), em geral, facilita a visibilidade e palpação das veias dilatadas. Examina-se, posteriormente, o paciente deitado, para avaliar outras alterações nos testículos e órgãos anexos, observando a eventual diferença de tamanho entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de dano testicular e podem orientar o tratamento cirúrgico, principalmente em adolescentes.

De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles (varizes) são classificadas em: - Grau I (pequenas): aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva. - Grau II (moderadas): palpáveis facilmente sem esta manobra. - Grau III (grandes): detectadas visualmente e palpadas com facilidade.

Para confirmação e aprofundamento no diagnóstico, podem ser utilizados exames complementares. Dentre estes se destaca a ultra-sonografia com doppler. O ultra-som é colocado no cordão espermático e solicitado ao paciente para fazer esforço. Um ruído característico (refluxo venoso) é audível e associado ao Doppler colorido produz imagem que caracteriza o refluxo do sangue nos casos de varicocele.

Varicocele Subclínica

É a varicocele que não pode ser detectada pelo exame físico, mas apenas por exames complementares como o ultra-som com Doppler. É uma entidade patológica muito controversa. Em conclusão, não existe até o momento, argumentos consistentes para a indicação de tratamento cirúrgico nos casos de varicoceles "subclínicas". Exceção a esta regra ocorre quando existe uma varicocele clínica de um lado e subclínica de outro. Neste caso, há indicação de operar-se ambos os lados, para evitar que a varicocele subclínica transforme-se numa varicocele clínica, futuramente. A chance da varicocele ser a esquerda é de 80% e dos dois lados somente 20%.

O exame de Espermograma na Varicocele – Infertilidade e alteração de espermograma

No universo de casos de homens com varicocele, nem todos terão problemas de fertilidade, mas no universo de homens inférteis a varicocele é a causa de infertilidade em cerca de 40% dos casos.

Nem todos os homens com varicocele terão problemas para gerar filhos, porém, uma vez detectada sua presença, é fundamental uma avaliação com um exame de espermograma, que poderá ser repetido seqüencialmente até definir se há ou não alteração na produção de espermatozóides (seja em número, motilidade ou forma dos espermatozóides).




É muito comum observar-se alteração da qualidade do sêmen. Diminuição do número de espermatozóides, da sua motilidade e da morfologia são freqüentes nos homens com varicocele que tem dificuldade para gerar filhos. O espermograma alterado é útil para reforçar a indicação do tratamento e para acompanhamento posterior.

Tratamento

O procedimento para correção de varicocele estaria indicado em caso de duas situações (alterações): alteração do espermograma com infertilidade e/ou dor crônica nos testículos.

Tendo em vista o caráter progressivo da doença, recomenda-se também o tratamento nos homens solteiros, portadores de varicocele clínica e com análise dos espermatozóides alterada.

Para que o caso seja melhor avaliado faz-se necessário uma consulta a nível de consultório. Uma avaliação criteriosa é fundamental para melhor diagnóstico do problema e, consequentemente, definição do melhor tratamento.

A taxa de sucesso na correção da varicocele está diretamente ligada à experiência e habilidade do médico cirurgião neste tipo de problema, tanto para se chegar ao melhor diagnóstico, quanto para indicar e realizar o melhor tratamento.

A correção cirúrgica da varicocele, com o intuito de melhorar o potencial de fertilidade masculino, é bastante empregada atualmente.

O objetivo do procedimento é a interrupção do fluxo de sangue pelas veias dilatadas. É importante preservar a artéria testicular, que nutre o testículo, bem como o canal deferente com sua vascularização, e os vasos linfáticos que transportam a linfa do cordão espermático e dos testículos.

Existem para tanto, várias abordagens cirúrgicas, sendo a maioria delas executadas sem o auxílio de microscópio.

Embora possam ser executados com segurança, geralmente os procedimentos que não utilizam nenhum recurso de aumento óptico exigem a abertura dos músculos do abdome, determinando um pós-operatório longo e relativamente doloroso.

Todavia, se empregarmos o microscópio cirúrgico para corrigirmos o refluxo venoso da varicocele, o procedimento poderá ser realizado através de uma pequena incisão (cerca de 2 centímetros). A partir deste momento, com o auxílio do microscópio de microcirurgia, é possível identificar com segurança as veias, os vasos linfáticos e as artérias.

A técnica cirúrgica mais eficaz para o tratamento da varicocele é aquela que emprega a microcirurgia.

Em um procedimento microcirúrgico, o cirurgião utiliza o microscópio cirúrgico que aumenta a sua visão até 40 vezes, além de instrumentos especiais e delicados.

A microcirurgia, ideal para operar pequenas estruturas e estruturas delicadas, é uma habilidade adquirida pelo cirurgião após treinamento específico.

A prática da microcirurgia envolve um trabalho muito fino e delicado, que depende de três fatores fundamentais: 
1) Profissional especializado e altamente treinado; 
2) Instrumentos microcirúrgicos especiais; 
3) Microscópio cirúrgico, para aumentar a visão (os microscópios cirúrgicos possuem lentes potentes capazes de aumentar o tamanho de um objeto em até 40 vezes, sem distorcê-lo).

Dr. Paulo Egydio é um especialista com grande experiência em microcirurgia, inclusive com aperfeiçoamento em microcirurgia nos Estados Unidos, na "Cleveland Clinic Foundation - USA", um dos centros urológicos de maior reconhecimento internacional.

Através da microcirurgia, onde o cirurgião utiliza um microscópio cirúrgico que aumenta a sua visão em até 40 vezes, além de instrumentos especiais e delicados, é fundamental para facilitar a identificação de todas as veias dilatadas e permitir a preservação da artéria testicular e dos vasos linfáticos.

Na cirurgia tradicional, feita a olho nu, algumas veias podem passar desapercebidas e, consequentemente, a varicocele persistir e a fertilidade não melhorar. E mais, sem a microcirurgia fica difícil identificar a artéria testicular e os vasos linfáticos e, se na cirurgia a artéria for danificada, pode ocorrer a atrofia do testículo e também piora da fertilidade. E se os vasos linfáticos forem danificados, poderá haver acúmulo de linfa no escroto, conhecida como hidrocele ou “água no testículo”.

Quando a microcirurgia é utilizada no tratamento da varicocele, o índice de sucesso é de cerca de 99%, ao passo que este índice é de apenas 75% com o tratamento convencional, além do fato de que o tratamento convencional exigie a abertura dos músculos do abdome, determinando um pós-operatório longo e relativamente doloroso. Portanto, nos dias atuais, para o homem infértil com varicocele, a microcirurgia é, sem sombra de dúvida, o tratamento de escolha para a varicocele.

A cirurgia de correção da varicocele, através da técnica microcirúrgica, tem sido feita pelo Dr. Paulo Egydio com anestesia local e sedação (para dormir durante a cirurgia), com alta possível até para o mesmo dia.

O retorno às atividades normais (trabalho e/ou estudo), exceto atividades físicas, tem sido possível na maioria dos casos em 1 dia.

Vantagens desta técnica (microcirúrgica)

- Maiores chances de sucesso
- Não secciona músculos
- Preserva vasos linfáticos e artérias
- Recuperação pós-operatória muito rápida, podendo ter alta do hospital no mesmo dia e no dia seguinte estar trabalhando.
- Menores chances de recidiva (retorno) da varicocele

Importante:
A correção possibilita não só o restabelecimento da fertilidade do homem. Por ser uma doença progressiva, também previne e preserva a saúde testicular. A intervenção cirúrgica possibilita que o casal consiga ter filhos e preserva a função testicular do indivíduo, pois pelo fato da varicocele ser uma doença progressiva, ela pode, numa porcentagem grande dos casos, causar diminuição do tamanho do testículo. Em pacientes adolescentes, a correção de varicocele é reversível, ou seja, os testículos recuperam o tamanho. Em casos de pacientes adultos, o processo é interrompido, mas não ocorre a recuperação do volume.


Para que o caso seja melhor avaliado faz-se necessário uma consulta a nivel de consutório. Uma avaliação criteriosa é fundamental para melhor diagnóstico do problema e, consequentemente, definição do melhor tratamento.

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